医保、新农合政策

发布时间:2016-09-22 11:53   信息来源:未知    发布人员:admin    累计浏览:
内容摘要:医疗政策标题


一、科室简介:

医保、新农合是医院的一级行政职能科室。主要负责医保、新农合的政策宣传、贯彻、执行工作;协调各部门落实相关政策,检查相关科室医保、新农合政策落实及执行情况;接待参保人员对医保、新农合政策的咨询;负责办理医保限定病种的审批;办理医保、新农合病人转院的相关手续;负责特检、特治的申报和审批工作。

办公地点:门诊综合楼五楼
办公电话:0779-2026985

投诉电话:0779-2024305


二、医保知识宣传:

()什么是医疗保险?

医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过政府、用人单位和个人等多方面筹资,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,经避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

()什么是城镇居民基本医疗保险?

城镇居民基本医疗保险,是政府针对城镇居民推出的社会统筹医疗保险制度,它由政府和个人共同筹资,重点解决参保居民的重大疾病医疗费用,兼顾部分重大疾病门诊医疗。城镇居民基本医疗保险通常简称为居民医保


()哪些患者可以申请家庭病床?

家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗,符合住院条件的参保病人,因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的,由本人书面申请家庭病床,经具备开设家庭病床资格的定点医疗机构审核后报社会保险经办机构审批同意,方可建立家庭病床。家庭病床每一治疗周期不得超过90天,确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算,超过部分不予支付。

(四)统筹基金可给哪些慢性疾病支付部分门诊医疗费?

统筹基金可支付部分门诊医疗费的慢性病病种有(21种):冠心病、高血压病(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各类恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

如参保人员不在所选的定点医疗机构进行治疗或治疗药品超出治疗方案范围的,所发生的医疗费用统筹基金不予支付。


(五)怎样办理慢性病申请手续?

申办手续。由本人持门诊病历、住院出院小结、检查和化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构申请,由定点医院主诊医师出具疾病诊断证明书及填写申请书,附上述材料到定点医疗机构医保科初审、汇总后,将资料统一交到社会保险经办机构,由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次,从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇,在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,治疗的定点医疗机构一年一定。

(六)基本医疗保险不予支付的范围主要包括有。

(一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

(二)应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

(三)应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。

(四)应当由公共卫生负担的医疗费用。

(五)在境外就医的医疗费用。

(六)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。


(七)基本医疗保险门诊医疗待遇有如下规定

个人账户可支付以下项目,超支自理:

(一)门(急)诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。

(二)购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。

(三)购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用,在定点医疗机构进行健康体检的费用。

(四)在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。

(五)挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

(六)参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分(个人账户不足一次缴费额度的,不能从个人账户中部分支付)。

(七)由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险(包括商业保险)等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员,社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴,统一参加大额医疗费用统筹等。

(八)基本医疗保险急诊留观医疗待遇的有关规定

急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

(一)参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费,按住院医疗待遇规定比例支付。

(二)急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

三、新农合知识宣传园地

(一)北海市新型农村合作医疗病人住院补偿办法:

1.住院补偿按以下公式计算:

住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例

2.住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定执行:

乡镇卫生院或一级医疗机构200元;定点县、市二级医疗机构400元;定点市三级医疗机构600元;定点自治区级医疗机构800元。未确定级别的定点医疗机构800元。

原则上,每次住院均需扣除起付线;肿瘤病人年内因同一疾病多次住院,只需扣除一次起付线;因病情需要转院治疗的,只需扣除最高级别医疗机构的起付线。

3.住院补偿比例按以下规定执行:

乡镇卫生院或县一级90%,县二级70%;市级和市级以上补偿比例:(1)市第二人民医院、市结核病防治院、市妇幼保健院、市皮肤病防治院、市卫校附属医院,报销比例为70%

⑵市人民医院、市中医医院报销比例为55%

⑶自治区级或区外医疗机构,报销比例为50%

4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民的最大补偿额度。普通疾病住院补偿封顶线为12万元。

5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。

孕产妇在定点医疗机构住院分娩顺产,其费用在财政专项补助后,剩余符合规定部分由新农合基金予以补偿,400元∕例(双胞胎每例另加150元),免转诊。异常分娩按住院补偿有关规定予以补偿。

6.无责任意外伤害及后期康复住院治疗,补偿比例为50%,封顶线为5万元。

(二)补偿范围中的康复项目规定。以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用,纳入住院统筹基金补偿范围,其限定支付范围按有关规定执行。

(三)特殊病种门诊补偿:

各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、中型和重型地中海贫血、慢性肾功能不全、重性精神病、肾病综合征、慢性肾炎、癫痫、脑瘫、重症肌无力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿期、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿(类风湿)性关节炎、慢性肝炎、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病等28种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围,实现分类补偿。

(四)凡属下列情形之一的,不予补偿:

1.报销手续不全或不符合财务制度规定的,无有效医疗费用发票报销联原件的;

2.酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒、服毒、自残、自杀等导致的医疗费用;

3.近(弱)视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用(重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外);

4.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂(13岁以下儿童除外)、多指(趾)等矫正等费用;

5.义齿、眼镜、助听器(顺风耳项目儿童除外)和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用;

6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用;

7.各类器官、组织移植的器官源和组织源,以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用;

8.到非新农合定点医疗机构就医的;

9.住院不足48小时的(病情严重须转诊上级定点医疗机构,或抢救无效最终死亡及到定点医疗机构进行恶性肿瘤放化疗除外),以体检为目的到定点医疗机构住院的,家庭病床产生的医疗费用;

10.有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

11.预防接种疫苗费(狂犬病疫苗除外)、婚检等属公共卫生和保健项目的费用;

12.未经卫生计生行政部门批准或备案,未经物价部门核准收费价格,擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用;

13.涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用;人流和引产(有医学需要的除外),以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用。



四、通知公告:

(一)基本医疗保险便民服务

1.设立医保、新农合报销窗口,方便患者结算报销;

2.实行结算无假日,门诊及住院处在周末、节假日都能为参保人员办理实时结算报销手续。

3.在门诊开设方便门诊,方便慢性病患者就医取药。

4.对医保及新农合住院患者实行一卡通即时结算服务。